2024年6月14日12时44分许，西藏睿明建设有限公司承建的山南市扎囊县2023年公租房建设项目发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币110.1166万元。
事故发生后，自治区党委常委、政府常务副主席任维作出批示：“要求严肃追责、倒追企业落实责任，切实保护生命安全”。扎囊县委、政府高度重视，县委书记唐勇和县委副书记、县长索朗格桑分别作出指示，要求立即开展事故调查，严查企业违法违规行为，妥善处置后续事宜。县委常委、常务副县长丁永涛和县委常委、政法委书记、公安局局长索朗巴珠第一时间带领县住建、消防、公安、应急、交通、卫生等部门负责同志赶赴现场进行事故救援和伤员救治。政府副县长平措次仁同志作出工作安排，要求深刻吸取事故教训，立即开展建设工程施工领域安全专项整治行动，重点治理以包代管、管理缺位、违章操作和违章指挥等行为。县住建局协同施工单位进行善后处置工作。
6月14日，扎囊县人民政府成立了由县住建局牵头，扎唐镇人民政府、应急管理局、人社局、公安局、工会等部门组成的事故调查组，负责开展事故调查。事故调查组坚持“一案双罚”“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问证人、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了存在的问题，提出了事故防范措施和建议。
一、事故基本情况
（一）项目概况
扎囊县2023年公租房建设项目县城建设点位于扎囊县县城吉福苑小区院内，项目中标价为2571.26万元。项目于2024年4月3日取得施工许可证，施工许可证编号：540521202404030199。2024年4月4日正式开工，项目合同工期：16个月，计划竣工日期：2025年4月27日。
建设单位：扎囊县住房和城乡建设局
监理单位：四川雄烽建设工程管理有限公司
施工单位：西藏睿明建设有限公司
（二）事故有关单位情况
1.建设单位
扎囊县住房和城乡建设局，机构性质：机关单位，机构地址：折木路8号，统一社会信用代码：1154222274193277XG，法定代表人：雷善辉，项目主要负责人：白玛央金。
2.施工单位
西藏睿明建设有限公司，机构性质：民营企业，机构地址：西藏自治区山南市乃东区泽当花园B座三层54号，统一社会信用代码：91542221MA6TDGHL9T，法定代表人：杨浩，注册资本5000万，成立日期2019年4月3日，营业期限长期，该企业符合施工资质。资质类别及等级：持有山南市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D354152309，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级，市政公用工程施工总承包叁级，有效期：2024年9月12日。
2023年12月27日，扎囊县人民政府与西藏睿明建设有限公司签订了该项目的《建设工程施工合同》。
3.监理单位：
四川雄烽建设工程管理有限公司，机构性质：民营企业，机构地址：成都市武侯区武青西二路三号，统一社会信用代码：9151000079582909xj，法定代表人：陈勇，注册资本：5000万，成立日期：2006年12月06日，有效期限：2024年12月31日。资质级别及等级：持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《监理资质证书》，证书编号：E151010971-4/1；房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级；经营范围：各类工程建设活动、建设工程监理、技术咨询等业务。2024年2月26日，扎囊县人民政府与四川雄烽建设工程管理有限公司签订了该项目的《建设工程监理合同》。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生位置
事故发生位置为扎囊县2023年公租房建设项目入口西北60米处（如图一），事故区域发生面积约20㎡，距建设项目塔吊直线距离约3米。死者位置（如图二）。
（二）事故发生的经过
2024年6月14日12时44分许，山南市扎囊县2023年公租房建设项目县城建设点，施工单位按照监理单位下发的监理通知单要求，对该部位存在的安全隐患进行整改作业时，死者江界平在现场指挥运输砂砾石车辆回填，由于塔吊基础周围土质松软导致运输车辆倒车时，车辆左后轮陷入塔吊基础，车身失稳后侧翻，车厢内砂砾石倾覆，江界平被侧翻车辆的砂砾石掩埋。侧翻车辆司机下车查看情况，未发现指挥倒车人员，立即呼救，周围运输车辆司机和项目技术负责人汤纪中听到呼救后，立即组织挖掘机、装载和施工人员开展救援，施工单位技术负责人汤纪中随即拨打119救援电话。12时59分许，县委常委、常务副县长丁永涛和县委常委、政法委书记、公安局局长索朗巴珠率应急、消防、住建、卫生、公安等部门负责人抵达现场开展现场处置。13时05分江界平被救出，救出时江界平身体位于侧翻车辆北侧3米处砂砾石下面，整个身体朝北，呈俯卧状态，救援人员合力将江界平抬上救护车并送往扎囊县人民医院抢救，经抢救无效死亡，死亡原因为窒息死亡。
（三）应急响应情况
事故发生后，运输车队司机（次仁扎西）和施工单位全力配合相关部门开展救援工作，县委常委、常务副县长丁永涛和县委常委、政法委书记、公安局局长索朗巴珠率应急、消防、住建、卫生、公安等部门负责人赶赴现场，启动应急响应，对事故现场进行指挥调度，全力做好救援救治工作。县委书记唐勇和县委副书记、县长索朗格桑分别作出指示，要求立即依法成立事故调查组开展事故调查，严查施工企业违法违规行为，妥善处置后续事宜，并要求深刻吸取事故教训，举一反三，引以为戒，全面排查建筑施工领域安全隐患。
（四）善后处置情况
善后处置组协助西藏睿明建设有限公司对死者家属进行思想安抚、心理疏导、遗体处置等工作，于6月18日西藏睿明建设有限公司与死者家属签订《赔偿协议》，赔偿110.1166万元人民币，人道主义帮扶30万元，得到家属谅解，家属于6月18日下午离藏返乡。
三、企业安全管理情况
（一）西藏睿明建设有限公司安全管理情况
西藏睿明建设有限公司设立工程项目部，项目管理人员均具备相关执业资格，组织开展了安全生产教育和警示教育。
（二）四川雄烽建设工程管理有限公司
四川雄烽建设工程管理有限公司制定了项目监理安全管理职责，制定监理规划、监理实施细则、召开监理例会，但委派现场监理员非四川雄烽建设工程管理有限公司人员，且无相关项目监理任命通知单，未按照规定对施工现场存在的安全隐患实施有效监督。
四、部门安全管理情况
项目开工以来，县住建局组织业主单位、施工单位、监理单位负责人，于3月7日、5月16日分别召开了扎囊县重点工作调度会和房屋市政建设项目业务对接会，并就本单位实施的项目进行了全面安排部署。同时，不定期对辖区内的施工场所进行安全检查，对发现的隐患下达相关执法文书，按照整改情况进行复查，进行安全生产闭环管理。特别是5月7日，山南市住建局组织的质量安全第三方巡查对该项目开展巡查工作，并对存在的问题要求施工单位及时整改。
五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况：江界平（身份证号：511128XXXXXXXX4539），男，52岁，汉族，家庭地址为四川省邛崃市回龙镇民乐村2组。2月29日到2023年公租房建设项目点，3月1日与西藏睿明建设有限公司签订劳务合同。
（二）此次事故直接经济损失：人民币110.1166万元（壹佰壹拾万壹仟壹佰陆拾陆元整），事故罚款不计。
六、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
江界平在施工现场指挥运输砂砾石车辆回填时，违规站立于车辆侧方进行指挥，与施工车辆未保持有效安全距离，被侧翻车辆的砂砾石掩埋。
（二）间接原因
1.施工单位安全管理不到位。安全生产主体责任落实不到位，安全生产宣传教育培训不到位，未开展安全生产隐患排查，未对施工现场道路压实回填整改事项进行有效事故防范，是事故发生的间接原因。
2.监理单位履职不到位。四川雄烽建设工程管理有限公司委派的专业监理工程师未到场履职，总监理工程师未按照规定对施工现场存在的隐患整改实施有效监督。
3.建设单位监管不到位。虽然召开了两次会议对安全生产工作进行了安排部署，也多次进行了检查，但对施工现场存在的潜在隐患督促治理不到位，对监理单位的管理不到位，存在一定麻痹大意的思想。
（三）事故性质
经调查，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第四项规定，扎囊县2023年公租房建设项目事故为一般生产安全责任事故。
七、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议
（一）建议免于追究责任人员
江界平，西藏睿明建设有限公司泥工，安全意识淡薄，对事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免于责任追究。
（二）有关责任单位和责任人的处理建议
1.西藏睿明建设有限公司。对事故发生负有主体责任，由扎囊县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条有关规定，依法处罚。
依据《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》第二十二条以及《建筑施工企业安全生产许可证动态监管暂行办法》第十四条规定，由扎囊县住房和城乡建设局依法处罚。
2.四川雄烽建设工程管理有限公司。对事故发生负有责任，由扎囊县住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条规定，依法处罚。
3.冯培，西藏睿明建设有限公司委派至扎囊2023年公租房建设项目的项目经理。依照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，未到岗履职，并且未履行有关安全生产管理职责，导致事故的发生，负有安全管理责任，由扎囊县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，依法处罚。
依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条和《关于进一步加强房屋建筑和市政基础设施工程安全生产监督的若干措施》（藏建质安〔2023〕222号）规定，由扎囊县住房和城乡建设局依法处罚。
4.植瑞，西藏睿明建设有限公司委派至扎囊2023年公租房建设项目的现场安全员。依照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，未履行有关安全生产管理职责，安全隐患排查不到位，导致事故的发生，负有安全管理责任，由扎囊县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，依法处罚。
依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条和《关于进一步加强房屋建筑和市政基础设施工程安全生产监督的若干措施》（藏建质安〔2023〕222号）规定，由扎囊县住房和城乡建设局依法处罚。
5.曾伟，四川雄烽建设工程管理有限公司委派至扎囊2023年公租房建设项目的现场总监。总监在场履职，但未严格要求施工单位按照安全生产规章制度和安全操作流程施工，导致事故发生，依据《中华人民共和国安全生产法》第四十四条规定，负有监督责任，由扎囊县住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，依法处罚。
6.呼岩君，四川雄烽建设工程管理有限公司委派至扎囊2023年公租房建设项目的专业监理工程师。未到场履职，导致事故发生，负现场监理责任，由四川雄烽建设工程管理有限公司进行处罚，处罚结果报扎囊县住房和城乡建设局备案。
7.黄建华，四川雄烽建设工程管理有限公司委派至扎囊2023年公租房建设项目的现场监理员。在巡查过程中，未对事发施工现场进行旁站，对施工单位的现场作业监理不到位，未能及时发现事故隐患并正确处置，导致事故的发生，负有现场监理责任，由四川雄烽建设工程管理有限公司进行处罚，处罚结果报扎囊县住房和城乡建设局备案。
八、事故暴露的本质问题
（一）“生命至上、安全第一”的理念没有牢固树立。施工单位、建设单位和监理单位安全生产主体责任落实不到位，对施工场地存在的重大安全风险认识不足，没有树牢底线思维和红线意识，安全隐患排查和安全教育流于形式。施工单位安全意识不强，施工人员安全意识淡薄，导致事故发生。特别是项目经理未到岗履职，安全员未履行有关安全生产管理职责，安全生产宣传教育培训不到位，未开展安全生产隐患排查，没有把“生命至上、安全第一”理念真正落实到实际行动中，没有守住安全底线，最终导致事故发生。
（二）重大事故隐患专项排查整治不到位。国家、自治区和山南市有关单位开展过多次房屋市政领域重大隐患专项排查整治行动，扎囊县住建部门多次部署，并下发安全隐患整改通知书，但施工单位和监理单位对重大事故隐患排查整治不到位、不扎实，整改流于形式、走过场，导致事故发。
（三）监理单位履行职责未到位。监理单位在监理过程中未及能时发现安全事故隐患，未及时要求施工单位整改或暂时停止施工。未对事发施工现场进行旁站，未能消除安全事故隐患，导致事故发生。
九、事故防范和整改措施
为了深刻吸取扎囊县2023年公租房建设项目事故教训，本着严格落实“四不放过”的原则，切实加强施工安全生产管理，促进我县建筑施工行业安全发展，针对本次事故暴露出的问题，提出以下整改措施：
（一）西藏睿明建设有限公司要切实落实本单位安全生产主体责任。要重视施工现场一线劳务人员的安全生产教育培训，针对施工项目具体特点和要求，针对性的开展安全技术交底工作，特别是一些高危因素和环节，要确保施工人员知悉岗位作业风险，同时严格按照施工组织设计开展施工作业，切忌“培训走过场”“交底走形式”的情况。要切实提高施工现场安全管理水平，及时消除安全生产事故隐患，认真执行和落实《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》中相关要求，坚决防止生产安全事故的发生。
（二）四川雄烽建设工程管理有限公司要切实提高监理人员的业务素质和责任心，认真履行监理职责。吸取本起事故的深刻教训，严格按照国家有关法律、法规和工程建设强制性标准履行监理职责，对发现的安全事故隐患及时要求施工单位整改或者暂时停止施工。
（三）扎囊县住房和城乡建设局要切实履行业主的职责，同时加强房屋市政建设项目安全隐患整治力度。（1）建议由安委会办公室主任约谈扎囊县住房和城乡建设局主要负责人。（2）对监理单位和施工单位履行安全生产职责进行督促,及时消除安全生产事故隐患。（3）开展警示教育。以“6·14”事故为抓手，举一反三，组织全县房屋市政建设项目的项目经理、安全员、总监、监理员召开一次警示教育大会。（4）开展重大安全事故隐患排查整治行动。对全县房屋市政建设项目开展一次重大安全事故隐患排查整治行动，对存在重大安全隐患的建设项目依法依规进行严肃处理，对关键岗位人员脱岗、漏岗、长期不在岗等现象进行严厉打击。（5）加大安全隐患宣传力度。要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要论述，深入各施工现场开展安全隐患宣传工作，切实做到“人人讲安全、个个会应急”。
扎囊县人民政府“6.14”事故调查组
扎囊县住房和城乡建设局（代）
2024年7月30日
