关于公示实行证明事项告知承诺制的证明事项清单及告知承诺书
根据山南市行政审批和便民服务局《关于实行证明事项告知承诺的政务服务事项目录及告知承诺书公示》的通知要求，结合实际情况，在扎囊县政府门户网站公示可实行告知承诺制的事项目录及相应的告知承诺书。
行政审批和便民服务局
2021年7月13日
证明事项告知承诺书
一、申请人基本信息
姓名 （名称）：
联 系 方 式：
证 件 类 型：
证 件 号 码：
二、行政机关告知
（一）政务服务事项名称
法律援助（刑事案件、民事案件）
（二）证明事项（证明材料）内容
经济困难证明
（三）证明事项设定依据
《法律援助条例》第十七条 公民申请代理、刑事辩护的法律援助应当提交下列证件、证明材料：（二）经济困难的证明。
（四）告知承诺适用对象
本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。
（五）承诺方式
本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。
本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。
（六）承诺效力
申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。
（七）不实承诺责任
对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法依规处理。
三、申请人承诺
申请人现承诺持有以下符合要求和有关规定的材料（在□里勾选）：
□1.经济困难的证明；
□2.（此事项如有多个材料实行告知承诺制，依次填写，供申请人选择）；
……
本人已认真阅知并准确理解行政机关告知的全部内容，并对承诺内容的真实性、准确性负责。
以上所作承诺均为申请人的真实意思表示，申请人愿意承担由于本人不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后果。
承诺人（签字盖章） ： 行政机关（公章）：
年 月 日 年 月 日
附件
扎囊县文化局证明事项告知承诺书
（场所合法使用证明、无犯罪证明、不属于国家公职人员、不存在与文化主管部门、公安部门的工作人员有夫妻关系、直系血亲关系、三代以内旁系血亲关系以及近姻亲关系的亲属的声明）
一、申请人基本信息
1.自然人
姓名:
证件类型:
联系方式：
证件编号:
2.法人：
单位名称:
证件类型:
法定代表人(负责人): 联系方式:
地址:
二、 行政机关告知
联系方式：
证件编号：
(一)证明事项名称
场所合法使用证明、无犯罪证明、不属于国家公职人员、不存在与文化主管部门、公安部门的工作人员有夫妻关系、直系血亲关系、三代以内旁系血亲关系以及近姻亲关系的亲属的声明。
(二)证明用途
文化娱乐经营场所设立、修改、变更；互联网服务场所设立、修改、变更
(三)设定证明的依据(法律法规名称和相关条款)
1.《娱乐场所管理条例》第五条 有下列情形之一的人员，不得开办娱乐场所或者在娱乐场所内从业：..........十一条 申请设立娱乐场所，应当提交以下条件：...........
2.《《互联网上网服务营业场所管理条例》第八条 互联网上网服务营业场所经营单位从事互联网上网服务经营活动，应当具备下列条件:.......... 第十条 互联网上网服务营业场所经营单位申请从事互联网上网服务经营活动，应当向县级以上地方人民政府文化行政部门提出申请，并提交下列文件: ............
(四)证明的内容
申请人提出申请，文化主管部门一次性告知其所需条件，要求以及申请材料，申请人以书面形式承诺其具备所申请登记住所或营业场所的使用资格，由文化主管部门作出行政许可决定的方式。
(五)告知承诺适用对象
本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺代替证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应提交规定的证明材料。本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明,申请人不愿承诺或无法承诺的,应当提交规定的证明材料。
(六)承诺的方式
本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意做出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件，本证明事项必须由申请人做出承诺，不可代为承诺。
本证明事项采用书面承诺方式,申请人愿意作出承诺的,应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。本证明事项必须由申请人作出承诺,不可代为承诺。
（七）承诺的效力
申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不是承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。
（八)不实承诺的责任
证明事项告知承诺失信行为信息纳入市场主体信用记录，并推送至国家企业信用信息公示系统（西藏），对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：
证明事项告知承诺失信行为信息纳入行业信用记录,并推送至行业信用信息系统和全国信用信息共享平台(西藏),对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的,依法作出如下处理:
根据《娱乐场所管理条例》第四十条、第四十一条、第四十二条规定违反本条例，以欺骗等不正当手段取得娱乐经营许可证的，由原发证机关撤销娱乐经营许可证，责令停业整顿3个月至6个月；情节严重的，由原发证机关吊销娱乐经营许可证，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1万元以上2万元以下的罚款。
根据《互联网上网服务营业场所管理条例》第二十七条 规定违反本条例，擅自从事互联网上网服务经营活动的，由文化行政部门或者由文化行政部门会同公安机关依法予以取缔，查封其从事违法经营活动的场所，扣押从事违法经营活动的专用工具、设备;违法经营额1万元以上的，并处违法经营额5倍以上10倍以下的罚款;违法经营额不足1万元的，并处1万元以上5万元以下的罚款。第三十四条 违反国家有关信息网络安全、治安管理、消防管理、工商行政管理、电信管理等规定，触犯刑律的，依法追究刑事责任;尚不够刑事处罚的，由公安机关、工商行政管理部门、电信管理机构依法给予处罚;情节严重的，由原发证机关吊销许可证件。
(十)承诺书是否公开、公开范围及时限
不公开
三、申请人承诺
申请人就申请的事项,现作出如下承诺:
(一)已经知晓行政机关告知的全部内容;
(二)自身已符合行政机关告知的条件、标准和要求;
(三)能够在约定期限内提交行政机关告知的相关材料,完成整改或者具备场所条件;
(四)承诺在所从事的活动中遵守相关的法律法规和技术规范,并接受有关行政机关的监督和管理;
(五)若违反承诺或作出不实承诺的,愿意承担相应的法律责任;
(六)本人承诺许可后可核查方式包括:
本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。
(七)本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确。
上述书面承诺是申请人真实意愿的表达。
申请人: 行政机关:
(签字盖章) (盖章)
日 期: 日 期:
职工生育及计划生育待遇报销证明事项
告知承诺书
一、基本信息
申请人：
(自然人)
姓 名： 联系方式：
证件类型： 证件编号：
（法 人）
单位名称：
证件类型： 证件编号：
法定代表人（负责人）： 联系方式：
地 址：
二、告知内容
（1）证明事项名称
配偶未就业证明
（2）证明用途
男职工配偶未就业生育待遇申报支付
（3）设定证明的依据
1.根据《西藏自治区职工生育保险办法》（西藏自治区人民政府令等131号）、《关于印发〈西藏自治区职工生育保险办法〉实施细则的通知》（人社厅发[2016] 56号）、《关于明确我区职工生育保险政策执行中有关问题的通知》（藏人社办[2018] 249号）等文件。
2.根据《西藏自治区人民政府办公厅关于印发全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（藏政办发[2019] 65号）申请程序：职工未就业配偶须提交职工所在单位或配偶所在村（居）民委员会出具的无工作单位的证明；失业职工须提交《就业失业登记证》复印件。
（4）证明的内容
姓名、身份证号、职工所在单位或配偶所在村（居）民委员会出具的无工作单位的证明。
（5）材料要求
1.下列材料必须与申请人向行政机关递交告知承诺书时一并提交。
①《生育保险待遇申请表》原件（加盖鲜章）；
②计划生育管理部门出具的《生育证》原件及复印件；
③结婚证原件及复印件；
④医疗机构出具的出生医学证明或者婴儿死亡证明；
⑤医疗机构出具的相关诊断证明及发票原件；
（6）告知承诺适用对象
本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应提交规定的证明材料。
（7）承诺的方式
本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意做出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。
(8)承诺的效力
申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。
(9)不实承诺的责任
证明事项告知承诺失信行为信息纳入行业信用记录，并推送至行业信用信息系统和全国信用信息共享平台（西藏），对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出处理。
(10)申请人承诺
申请人就申请的事项，现作出如下承诺：
（一）已经知晓告知的全部内容；
（二）自身已符合申请的条件、标准和要求；
（三）能够在约定期限内提交相关材料；
（四）若违反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任；
（五）本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验；
（六）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确。
上述书面承诺是申请人真实意愿的表达。
申请人： 服务中心：
（签字、手印） （盖章）
日 期： 日 期：
（一式两份）
异地就医备案证明事项告知承诺书
一、 基本信息
申请人：
(自然人)
姓 名： 联系方式：
证件类型： 证件编号：
（法 人）
单位名称：
证件类型： 证件编号：
法定代表人（负责人）： 联系方式：
地 址：
二、 告知内容
（一） 证明事项名称
异地就医备案异地安置（长期异地居住、异地工作）证明。
（二） 证明用途
证明其退休异地安置、长期异地居住或异地工作。
（三） 设定证明的依据
1.《人力资源和社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）第三条第五款 参保人员跨省异地就医前，应到参保地经办机构进行登记。参保地经办机构应根据本地规定为参保人员办理异地就医备案手续，建立异地就医备案人员库并实现
动态管理。
2.《关于进一步做好我区跨省异地就医备案工作有关事宜的通知》（藏医保〔2019〕135号）第三条：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、常驻异地学习人员，由单位专管员持下列资料，统一到参保地医疗保险经办机构窗口进行集中办理：（1）《西藏自治区跨省异地就医登记备案表》；（2）身份证正反面复印件；（3）社会保障卡正反面复印件；（4）单位相关证明材料，标明姓名、身份证号码、常住地（或长期工作、学习的地方）。 3.《国家医保局 财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》（医保发[2019] 33号） 。
4.《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》。
（四） 证明的内容
姓名、身份证号、常住地（或长期工作、学习的地方）
（五） 材料要求
1下列材料必须与申请人向行政机关.递交告知承诺书时一并提交。
①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
②备案表。
（六） 告知承诺适用对象
本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应提交规定的证明材料。
（七） 承诺的方式
本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意做出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。
（八） 承诺的效力
申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。
（九） 不实承诺的责任
证明事项告知承诺失信行为信息纳入行业信用记录，并推送至行业信用信息系统和全国信用信息共享平台（西藏），对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出处理。
三、 申请人承诺
申请人就申请的事项，现作出如下承诺：
（一）已经知晓告知的全部内容；
（二）自身已符合申请的条件、标准和要求；
（三）能够在约定期限内提交相关材料；
（四）若违反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任；
（五）本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验；
（六）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确。
上述书面承诺是申请人真实意愿的表达。
申请人： 服务中心：
（签字、手印） （盖章）
日 期： 日 期：
（一式两份）
