扎囊县S5快速通道“9·19”事故调查报告
2023年9月19日12时05分许，我县辖区内S5拉萨至泽当快速通道项目K35至K36桥头路段(扎囊县桑耶镇前达村施工路段)沥青路面铺装作业过程中发生一起翻斗车与摊铺机、压路机相撞事故，造成2人死亡、1人受伤。事故发生后，扎囊县高度重视，县委政府主要领导、县应急管理局、公安局、交通局等单位负责同志第一时间赶赴事故现场，指导事故救援和善后处理工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规要求，2023年9月20日，扎囊县人民政府成立了由县交通局牵头，桑耶镇人民政府、县应急管理局、公安局、交警大队、交通运输局、人社局、总工会等部门组成的事故调查组。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、查阅资料、询问证人、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了有关责任人及责任单位的处理建议，分析了存在的问题，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。
一、事故有关情况
（一）事故发生经过
2023年9月19日12时05分，西藏自治区山南市浪卡子县工布学乡麦荣村驾驶人益某驾驶藏CA7606号重型自卸货车沿S5快速通道达孜往桑耶方向行驶（由北向南），行驶至桑耶镇前达村路段处时，与正在路面作业的摊铺机发生侧面刮擦，后车辆失控与正在路面作业的压路机发生正面相撞，造成现场工人其某当场死亡、益某经送往山南市人民医院抢救无效死亡、压路机操作手王某受伤的一般生产安全事故。
（二）事故救援处置情况
9月19日12时06分，现场工长何某拨打120急救电话，扎囊县人民医院救护人员于当日12时35分许到达现场，对现场伤亡人员进行初步救治。后因伤情需要，将伤者益某（后于9月19日23时许抢救无效死亡）和王某送往山南市人民医院救治。12时12分，何某拨打110报警电话，桑耶镇派出所和扎囊县交警大队于当日12时30分许到达现场，立即采取应急措施，按规范设置警示标志，实施交通管制措施，疏导事故现场车辆。12时15分，何某拨打119应急电话，桑耶镇消防救援大队于当日12时35分许到达事故现场。
扎囊县接到事故信息报告后，县委、政府主要领导立即组织县应急管理局、公安局、县交通局、桑耶镇人民政府等部门迅速赶赴现场，全力开展伤员救护、现场勘查、交通疏导、秩序维护等工作,21日15时30分许，事故现场勘验完毕。
（三）事故应急处置评估
通过对事故应急处置过程调查分析，调查组认为：
1.事故单位方面。该项目现场工长何某能及时拨打120急救和110报警电话，组织工人积极对出事人员进行施救；现场工人能积极参与施救，及时通知单位负责人，并停止施工作业；信息报送较及时，应急救援较迅速，避免二次事故发生。
2.政府部门方面。事故发生后，县委、县政府主要领导亲自到场指挥协调，有效提高了事故处置的效率。桑耶镇政府、县公安局和有关部门应急值守到位，应急响应迅速，信息报送及时，现场处置较合理。同时相关部门积极开展对死者家属安抚和赔付等善后工作，无衍生二次事故，无发生群体事件，现场处置得当。
（四）事故善后情况
事故当日，县委、政府主要领导要求相关单位切实做好人员救治、事故善后等工作。9月20日，桑耶镇人民政府和桑耶镇派出所同拉萨建设相关工作人员与死者其某家属进行商讨善后工作；桑耶镇工作人员同拉萨建设工作人员前往死者益某家中悼念。9月22日，工作人员将其某遗体送往拉萨墨竹工卡进行天葬。9月23日，桑耶镇人民政府和桑耶镇派出所组织拉萨建设相关工作人员、其某家属签订一次性补偿协议，拉萨建设公司共支付其某家属85万元补偿款。9月25日，工作人员将益某遗体送往拉萨西山殡仪馆火化。10月4日，根据王某伤情变化和更好的治疗需求，工作人员将王某送往西藏军区总医院做进一步后续治疗。
（五）事故工程机械情况
1、事故现场自卸货车。该车牌号为：藏CA7606，重型自卸货车，型号为：欧曼牌BJ3253DLPKB-XA,车辆识别代码为：LRDV6PECXFH600184，发动机号码为：1415D018275，出厂日期为：2015年4月25日，初次登记日期为：2015年7月6日，车辆登记所有人为：巴某（2022年11月28日，普某与巴某签订购车协议；2023年3月11日，益某与普某签订购车协议，因车辆超重，车管所无法过户，益某为车辆实际控制人），登记住所为西藏山南乃东县索珠乡，车辆使用性质为货运，核定载质量为12705KG，检验有效期为2024年7月31日。经西藏法诚司法鉴定所检验鉴定，货车事故前转向系统和制动系统技术状况正常，事故发生时车辆速度为60KM/h。经调取项目部拌合站收运料单，查明事故发生时该车净重质量为55820KG。
2、事故现场摊铺机。该机械生产厂家为北京天顺公司，设备编号为11-23TP-01，出厂日期为2019年10月，供应商为西藏建祥建筑劳务有限公司，公司地址为西藏自治区拉萨市柳梧新区。经调取相关资料查明，2023年4月23日拉萨市城市建设工程有限公司与西藏建祥建筑劳务有限公司签订劳务合同〔合同编号LSJS-G2LJ1-2023-04-0001(LW）〕，由西藏建祥建筑劳务公司为S5项目提供劳务服务，该设备2023年7月29日实际进场。
3、事故现场压路机。该机械设备编号为11-23Y-01，出厂日期为2016年4月，规格型号为26T钢轮振动式，供应商为西藏建祥建筑劳务有限公司，公司地址为西藏自治区拉萨市柳梧新区。经调取相关资料查明，2023年4月23日拉萨市城市建设工程有限公司与西藏建祥建筑劳务有限公司签订劳务合同〔合同编号LSJS-G2LJ1-2023-04-0001(LW）〕，由西藏建祥建筑劳务公司为S5项目提供劳务服务，该设备2023年7月29日实际进场。
（六）工程机械操作员情况
1、益某，男，29岁，牌号藏CA7606重型自卸货车驾驶员，户籍所在地为西藏自治区山南市浪卡子县，驾驶证号码：5422331994xxxxxx59，准驾车型C1，初次领证时间：2016年12月1日，档案编号：542200080210，有效期止2032年12月1日，发证机关为西藏自治区山南市公安局交通警察支队。已在事故中死亡。
2、朱某，男，36岁，摊铺机操作手，户籍所在地为黑龙江省宝清县，身份证号码为2305231987xxxxxx19，现在S5项目部工作。
3、王某，男，33岁，压路机操作手，户籍所在地为江苏省邳州市新河镇，身份证号码为3203821989xxxxxx33，现在西藏军区总医院治疗。
（七）现场情况
事故现场位于S5拉萨至泽当快速通道项目K35至K36桥头路段(扎囊县桑耶镇前达村施工路段)。按全部控制出入，全立交的双向四车道一级公路标准建设，设计速度为80KM/h，路基宽度为23.5m,路面宽21.8m，沥青混凝土路面，路面两端设有水泥防护栏、高度为1.45m,该路桥高度为12.5m，事发地点纵坡度为5%，横坡度为2%。事故现场未发现警示标志和施工标识。
2023年9月19日，扎囊县天气晴，无降水。
（八）相关企业情况
1、拉萨市城市建设工程有限公司。成立日期为2016年7月13日，住所为西藏自治区拉萨市堆龙德庆区工业园区，类型为其他有限责任公司，统一社会信用代码91540100MA6T1EE31Q，法定代表人崔某，经营范围为公路工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、公路路面工程专业承包、公路路基工程专业承包、桥梁工程专业承包、房屋建筑工程总承包、环保工程承包、水保工程承包、地质灾害处理工程承包、建筑装饰装修工程施工、钢结构工程施工、风景园林绿化工程施工、水利水电工程施工、机电安装工程施工、特种工程专业承包、施工劳务承包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司为S5项目的承建单位。
2、西藏建祥建筑劳务有限公司。成立日期为2017年11月19日，住所为西藏自治区拉萨市柳梧新区，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为张某，经营范围为许可项目建筑劳务分包、建设工程施工、房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包、消防设施工程施工、住宅室内装饰装修、建筑物拆除作业（爆破作业除外）、输电、供电、受电电力设施的安装维修和试验、施工专业作业、矿产资源（非煤矿山）开采、路基路面养护作业、公路管理与养护、水利工程质量检测（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门许可证件为准），一般项目劳务服务（不含劳务派遣）、承接总公司工程建设业务、土石方工程施工、金属门窗工程施工、园林绿化工程施工、特种设备销售、建筑工程用机械销售、对外承包工程、住宅水电安装维护服务（除依法须经批准的项目外，自主开展法律法规为禁止、限制的经营活动），营业期限至2037年11月19日。2023年4月22日，该公司与拉萨市城市建设工程有限公司签订劳务合同，主要负责施工现场的机械租赁和劳务服务。
3、扎囊县桑普平安运输有限责任公司。成立日期为2021年5月11日，住所为西藏自治区山南市扎囊县桑耶镇桑普村，类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人为索某，经营范围为许可项目肥料生产；一般项目土石方工程施工、肥料销售、化肥销售、技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、农业机械销售；机械设备租赁；机械设备研发；建筑工程机械与设备租赁；运输设备租赁服务（以上经营范围以登记机关规定为准），营业期限为长期。2022年4月21日，该公司与拉萨市城市建设工程有限公司签订桑普村场内运输合同，主要负责桑普村内的场内运输。
4、黑龙江顾亮建筑工程劳务分包有限公司。成立日期为2019年3月7日，住所为黑龙江省绥化市肇东市，类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人朱某，经营范围为建筑工程劳务分包；建筑工程机械与设备经营租赁；工程设计服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），营业期限为长期。2023年6月29日，该公司与拉萨市城市建设工程有限公司签订拌合站机械设备租赁合同，主要负责水泥稳定碎石混凝土及沥青混凝土生产。
5、俊成建昱工程集团有限公司。成立日期为2009年2月4日，住所为四川省成都市成华区，统一社会信用代码为91510000684172101N,法定代表人为李某，业务范围为工程监理综合资质；可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务；可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。该公司2016年10月20日与拉萨市交通局签订建设工程监理合同，主要负责代表委托人（拉萨市交通局）负责管理工程质量、安全、投资等相关事宜。
二、事故原因和性质
（一）直接原因
事故车辆驾驶员益某驾驶与驾驶证载明的准驾车型不符的藏CA7606号重型自卸货车，对事故车辆进行私自改装（自卸货车货厢栏板加高，加装钢板弹簧），严重超载运输，在行驶过程中操作不当，导致事故发生，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因
1、建设单位在较高安全风险作业区域未采取安全生产防护措施。未按照相关要求在长下坡道路施工路段组织施工，未设置施工安全警戒区域、警示标牌、标识。
2、建设单位安全管理不到位。S5快速路项目上安全管理机构缺失，项目经理和安全负责人缺位，安全教育培训无针对性，
安全生产隐患排查不到位，安全隐患整改不到位，安全生产措施不到位。对合同运输公司资质审核把关不严，对承接运输业务的货运车辆驾驶员资质审核把关不严，对运输车辆管理流于形式。
3、监理单位履职不到位。在实施监理过程中未及时发现安全事故隐患，未及时要求施工单位整改或暂时停止施工，未及时消除安全事故隐患。
4、扎囊县桑普平安运输有限责任公司违法经营。该公司未取得道路货物运输经营许可证违法承接货物运输业务，未设置管理机构，未制定安全生产相关规章制度，未进行相关安全生产教育培训。
经调查认定，山南扎囊“9·19”是一起一般生产安全事故。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况。
1、其某，男，34岁，为西藏建祥建筑劳务有限公司劳务派遣工人，户籍所在地为西藏自治区丁青县，身份证号码为5421241989xxxxxx35，已在事故中死亡。
2、益某，男，29岁，藏CA7606号重型自卸货车驾驶人，户籍所在地为西藏自治区山南市浪卡子县，身份证号码为5422331994xxxx59，已在事故中死亡。
3、王某，男，33岁，压路机操作手，为西藏建祥建筑劳务有限公司劳务派遣工人，户籍所在地为江苏省邳州市，身份证号码为3203821989xxxxxx33，现在西藏军区总医院治疗。
（二）此次事故直接经济损失：叁佰余万元（事故罚款不计）。
四、有关责任单位存在的问题
（一）拉萨市城市建设工程有限公司，系S5快速路项目的承建公司。该公司在S5快速路项目上安全管理机构缺失，项目经理和安全负责人缺位，安全教育培训无针对性，对施工作业流程安全监管不严，未按照相关要求在长下坡道路施工路段组织施工，未设置施工安全警戒区域、警示标牌、标识。对合同运输公司资质审核把关不严，使用无道路货物运输资质的运输公司承接场内运输业务；对承接运输业务的货运车辆驾驶员资质审核把关不严，放任准驾车型不符的驾驶员驾驶载重货运车辆在工地上行驶。对超限超载装卸沥青混合料运输监督不到位，长期放任非法改装车辆超限超载运输，对运输车辆管理流于形式。
（二）扎囊县桑普平安运输有限责任公司，系桑普村场内运输承运单位。该公司在未取得道路货物运输经营许可证、公司名下无货物运输车辆的实际情况下，违法承接货物运输业务。该公司未设置管理机构，无具体管理人员，无具体办公场所，未制定安全生产相关规章制度，不具备企业基本管理能力。
（三）俊成建昱工程集团有限公司。未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，在实施监理过程中未及时发现安全事故隐患，未及时要求施工单位整改或暂时停止施工。
五、事故责任单位（人）的处理建议
（一）免于追究责任人员。
益某，藏CA7606号重型自卸货车驾驶员。准驾不符，安全意识淡薄，操作不当，违法超载，其行为违反了《中华人民共和国刑法》第二百三十三条之规定，《中华人民共和国安全生产法》第五十七、五十八条之规定，对事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免于责任追究。
（二）相关责任单位和责任人的处理建议。
1.拉萨市城市建设工程有限公司。该公司在S5快速路项目上安全管理机构缺失，项目经理和安全负责人缺位，安全教育培训无针对性，对施工作业流程安全监管不严，对该事故负有主体责任；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、第二十八条、第四十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由县应急管理部门依法对拉萨市城市建设工程有限公司进行处理。同时，该公司在长下坡道路施工路段组织施工时，未设置施工安全警戒区域、警示标牌、标识。对合同运输公司资质审核把关不严，使用无道路货物运输资质的运输公司承接场内运输业务；对承接运输业务的货运车辆驾驶员资质审核把关不严，放任准驾车型不符的驾驶员驾驶载重货运车辆在工地上行驶。其行为违反了《公路水运工程安全生产监督管理办法》第二十二条、第二十五条、第三十五条、第三十六条、第三十七条之规定，依据《公路水运工程安全生产监督管理办法》第五十六条第一目之规定，建议由县交通运输局对该公司进行依法处理。
2.扎囊县桑普平安运输有限责任公司。该公司未取得道路货物运输经营许可证，未设置管理机构，无具体管理人员，无具体办公场所，未制定安全生产相关规章制度，仅在扎囊县市场监督管理局进行工商登记，不具备企业基本管理能力。该公司的行为违反了《中华人民共和国道路运输条例》第二十一条之规定，建议由县交通运输局对责令其停止经营，县市场监督管理局对该公司进行依法注销处理。
3.俊成建昱工程集团有限公司。未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，在实施监理过程中未及时发现安全事故隐患，未及时要求施工单位整改或暂时停止施工，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定，负有管理责任。根据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第二项规定，建议由县住建局依法处理。同时，由业主单位按照相关合同条款，进行处理。
4.赵某，S5项目部常务副经理（项目部实际负责人）。按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，履行安全生产第一责任人职责不到位，导致事故的发生，负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由县应急管理部门依法处理。
5.陈某，S5项目部安全办主任（专职安全员）。按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十六条之规定，履行安全生产管理职责不到位，安全隐患排查不到位，安全培训教育不到位，对场内运输车辆驾驶员资质审核不严，导致事故的发生，负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二目之规定，建议由县应急管理部门依法处理。
6.曲某，S5山南段项目沥青站安全监管负责人。按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，履行安全生产管理职责不到位，未按照本单位安全生产管理制度严格执行，过磅称重把关形同虚设，长期放任车辆超限超载，导致事故的发生，负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二目之规定，建议由县应急管理部门依法处理。
（三）移交纪委监委人员。
索某，藏族，中共党员，扎囊县桑普村委会监督主任，扎囊县桑普平安运输有限责任公司法人。扎囊县桑普平安运输有限责任公司未取得道路货物运输经营许可，对安全生产工作不重视，未设置安全管理机构，无安全生产专（兼）职人员，公司未组织进行安全生产相关的培训和教育。索某对公司安全生产工作监督管理不力，对事故发生负有主要领导责任，建议根据县相关行政机构处理结果移交县纪委监委。
六、事故暴露的本质问题
（一）“生命至上、安全第一”的理念没有牢固树立。施工单位、承运单位和监理单位安全生产主体责任落实不到位，对施工场地存在的重大安全风险认识不足，没有树牢底线思维和红线意识，安全隐患排查和安全教育流于形式。承运驾驶员安全意识淡薄，突发状况紧急操作技能仍须加强，超限超载超速等违法行为屡禁不止。安全管理机构缺失，项目经理和安全负责人缺位，没有把“生命至上、安全第一”理念真正落实到行动上，没有守住安全底线，最终导致事故的发生。
（二）习惯把安全管理当成安全部门的事。众所周知，安全生产法明确要求相关企业设置专门的安全管理机构。法律的出发点原本是想让企业有一个专业部门来统筹、培训、监督、协调安全生产工作，真正落实安全生产人人有责，达到事故预防的目的。
可企业管理决策者虽然多是业务高手、谈判高手或资源整合高手，但大都未接受系统的安全生产理论培训，也缺乏实践。所以，总是习惯性将安全管理都当成是安全部门的事。
（三）监理单位履行职责不到位。监理单位在监理过程中虽然发现一些安全事故隐患，但未及时要求施工单位整改或暂时停止施工，并未派项目监理总监。未对事发施工现场进行旁站，未能消除安全事故隐患，导致事故的发生。
七、事故防范和整改措施
为牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”方针，切实加强企业安全生产主体责任，强化安全意识、提高安全能力，有效防范类似事故再次发生，现提出以下事故防范和整改措施：
（一）清醒认识交通施工安全严峻形势，认真组织开展风险隐患排查整治。要学习好、贯彻好、落实好习近平总书记关于安全生产和交通安全生产工作的重要论述精神，认真吸取事故教训，深刻剖析当前交通施工领域存在的重大风险问题，公安交管、交通运输等部门要加大力度组织开展人、车、道路等交通安全要素的风险隐患排查，对排查出的风险，要分类制定有针对性的管控措施，对发现的各类隐患问题，要及时跟进并落实闭环整改，确保全县交通安全风险始终处于受控状态。
（二）建立更加完善的安全责任体系。要坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步完善落实好“行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府属地监管”的安全监管机制；要建立健全预防道路交通事故联席会议制度作用，不断强化公安交管、交通运输、应急管理等各相关职能部门之间的联系与沟通，推动齐抓共管、形成合力，营造严抓严管严处的浓厚氛围，不断提高安全监管效能水平。
（三）不断压实道路运输企业的安全生产主体责任。公安交管、交通运输部门要督促各运输企业建立完善并认真执行各项安全管理制度，切实做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位；要压实企业主要负责人的责任，经常性对企业主要负责人开展“安全三问”，提升企业主要负责人的安全责任意识；各相关部门要借助科技信息化手段，实现对重点营运车辆进行动态监控，实时监控和查纠“三超一疲劳”等交通违法行为。道路运输企业要高度重视加强对驾驶员的安全教育培训工作，有效提升驾驶员的安全意识和应急处置能力水平；要高度重视对车辆的日常安全检查和维护保养，减少运输车辆行驶时的突发故障率。
（四）加大对道路货物运输违法行为的打击力度。公安交管、交通运输等执法部门要持续深入组织开展道路货物运输违法行为专项整治行动。采取“多部门”联合执法，开展超速、超限超载、非法改装、准驾不符、无牌无证等专项行动，始终保持高压态势，持续推进道路货物运输安全违法行为的查处工作；要加强对高速公路、国省道的巡逻管控，提升道路交通管理水平。公安交管、交通运输等执法部门要不断加强对道路货物运输企业的日常监督检查和执法的频度和力度，综合运用经济、法律、行政和媒体监督等手段，严厉打击企业的安全生产违法违规行为；加大对重点企业、重点车辆、重点路段、重点驾驶员的精准监管力度，及时发现并纠正重点营运车辆违法违规行为。
（五）加大交通安全宣教力度。安委会各成员单位要认真开展交通安全宣传教育工作，充分发挥电视、电台、报纸、“双微”等平面媒体及新型互联网互动平台等载体的作用，认真开展交通安全宣传工作，不断增强全社会的道路交通安全意识和能力水平；要加大事故警示教育，深入剖析典型事故案例，用血的事实、血的教训敲响道路交通安全的警钟，筑牢全民重视、参与、支持道路交通安全的防线。
