2023年8月29日16时44分左右，我辖区内由四川长淮建设工程有限公司承建的扎囊县寄递物流共配中心建设项目建设过程中，1名工人在钢架安装高空作业时坠落，经扎囊县人民医院医务人员抢救确定无生命体征，宣告死亡。该事故造成1人死亡。事故发生后，扎囊县委、县政府领导高度重视，县委主要负责同志，县住建局、县应急管理局、县公安局等单位负责同志第一时间赶赴事故现场，指导事故救援和善后处理。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规要求，2023年8月30日扎囊县人民政府成立了由县住房和城乡建设局牵头，扎唐镇人民政府、应急管理局、人社局、公安局、工会等部门组成的事故调查组，负责开展事故调查。事故调查组坚持“一案双罚”“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问证人、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了存在的问题，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目概况
山南市扎囊县寄递物流共配中心建设项目位于扎囊县邮政局院内，项目中标价为280.255379万元。项目于2023年4月17日领取施工许可证，施工许可证编号：5422222023013。2023年4月17日正式开工，项目合同工期：110天，计划竣工日期：2023年8月20日。
项目监理单位：西藏蓝图项目管理有限公司
项目施工单位：四川长淮建设工程有限公司
（二）事故有关单位情况
1.建设单位
中国邮政集团有限公司山南公司，机构性质：国有企业，机构地址乃东路12号，统一社会信用代码91542200710904215A，法定代表人谭兵，项目主要负责人尼玛次仁，经费来源为业务收入。
2.施工单位
四川长淮建设工程有限公司，机构性质私营企业，机构地址崇州市重阳街道世纪大道619号，统一社会信用代91510184MA6790K43D，法定代表人严露，注册资本5000万，成立日期2018年8月3日，营业期限长期，该企业符合施工资质。
资质类别及等级：持有成都市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D351844965资质类别及等级：建建筑工程施工总承包叁级，公路工程施工总承包叁级，水利水电工程施工总承包叁级，电力工程施工总承包叁级，石油化工工程施工总承包叁级，市政公用工程施工总承包叁级，机电工程施工总承包叁级，地基基础工程专业承包叁级，桥梁工程专业承包叁级，隧道工程专业承包叁级，钢结构工程专业承包叁级，模板脚手架专业承包不分等级，建筑机电安装工程专业承包叁级，古建筑工程专业承包叁级，公路路面工程专业承包叁级，施工劳务施工劳务不分等级，有效期：2023年10月21日。
2023年2月13日，中国邮政集团有限公司山南公司与四川长淮建设工程有限公司签订了《建设工程施工合同》。
3.监理单位：
西藏蓝图项目管理有限公司，机构性质：私营企业，机构地址：西藏自治区拉萨市城关区八一居委会2组169号，统一社会信用代码：91540194MA6T52DT7T 法定代表人：仲宜兵，注册资本：120万，成立日期：2018年02月1日，有效期限：2023年8月19日，该企业符合监理资质。资质级别及等级：持有西藏自治区住房和城乡建设厅颁发的《监理资质证书》，证书编号：E254002205-2/1。资质类别及等级：房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级、水利水电工程监理乙级、公路工程监理乙级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
2023年2月26日，中国邮政集团有限公司山南公司与西藏蓝图项目管理有限公司签订了《建设工程监理合同》。
（三）事故现场及事故作业有关情况
事故地点位于扎囊县邮政局院内，事故发生当天施工单位正在进行物流共配中心钢结构吊装施工作业。现场安装高度约为5.7m-7m，属于高空作业。经现场勘查，钢结构吊装作业人员除了安全绳和安全帽外无其他安全防护措施。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故信息接报及响应情况
2023年8月29日下午16时44分许，四川长淮建设工程有限公司临时工罗周曲钢结构吊装施工作业时坠落。
16时57分，扎囊邮政副总经理吕本尚联系扎囊邮政副总经理仇方明汇报事故情况，此时医务人员正在抢救。
17时0分，扎囊邮政副总经理仇方明向山南市分公司鲁雯副总经理汇报。
17点10分，扎囊邮政副总经理吕本尚电话告知仇方明罗周曲已判定死亡。
17点12分，扎囊邮政副总经仇方明向山南市邮政分公司副总经理鲁雯进行汇报。山南市邮政分公司副总经理鲁雯向山南市邮政分公司总经理谭兵汇报该事故，山南市邮政分公司总经理谭兵第一时间安排，要求山南市邮政分公司副总经理鲁雯率相关人员立即赶赴现场协助处理该事故，并立即向自治区邮政分公司主要领导汇报。
（二）事故发生的经过
8月29日当日，山南市扎囊县寄递物流共配中心建设项目施工单位正在物流共配中心钢结构吊装施工。下午16时44分，罗周曲在工地南侧第二根钢梁中间部位进行钢梁安装高空作业，作业高度约7m，由于钢梁晃动，因为未将安全绳锁扣于固定支架导致坠落，背部、后脑着地，当场造成耳鼻口均有出血。
（三）应急救援和善后处置情况
事故发生后，带班人员刘勇立即拨打“120”急救电话，两次拨打均占线后，随后拨打“110”报警，请求警方联系县人民医院前来急救，公安民警于16时47分时到达现场，对现场进行保护并开展勘察取证工作，医院急救人员于16时53分到达现场并立即开展抢救工作，经医务人员抢救无效，于17时10分确定无生命体征，判定死亡。期间县委常委、常务副县长丁永涛，县公安局、住建局、应急管理局陆续到达现场，协助开展救援和事故初查工作。县委、县政府主要领导指示，立即成立事故调查组，积极稳妥处理好善后工作，协助做好家属安抚工作，同时要加强对施工现场的安全防护，坚决防止二次安全事故发生。
（四）善后处置情况
善后处置组协助四川长淮建设工程有限公司对死者家属进行思想安抚、心理疏导、遗体处置等工作，于9月4日四川长淮建设工程有限公司与死者家属达成赔偿协议，赔偿共计100万元。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况：罗周曲（身份证号：632123********8771），男，29岁，藏族，家庭地址为青海省海东市乐都区中坝藏族乡麻泥台村。8月24日受四川长淮建设工程有限公司指派到现场地参与施工。
（二）此次事故直接经济损失：壹佰万元（事故罚款不计）。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
罗周曲在工地南侧第二根钢梁中间部位进行高空作业，作业高度7m，未将安全绳锁扣于固定支架，进行施工吊装作业，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因
1.死者罗周曲安全意识不强。死者罗周曲安全意识不强，未正确使用安全绳。
2.施工单位未采取高空作业防护措施。未按高空作业的相关规定，工人无高空作业证上岗，在高空作业时，相应的安全防护措施不到位，导致事故发生。
3.施工单位安全管理不到位。安全生产主体责任不落实，安全生产宣传教育培训不到位，安全生产三级教育弄虚作假，安全生产隐患排查不到位，安全隐患整改不到位，安全生产措施不到位，高空作业除了安全帽和安全绳外无其他安全措施。施工单位未按《中华人民共和国安全生产法》的规定和《建筑施工高处作业安全技术规范》要求施工，对作业人员岗前、在岗期间的安全生产教育和培训，未严格特种作业相关规定持证上岗，导致作业人员没有充分认识到施工作业中的高空作业的危险性，是事故发生的间接原因。
4.监理履职不到位。监理单位关键岗位人员未到岗履职。监理人员在巡查过程中，未对施工现场违章作业及时进行制止，安全监管不到位，对未按照建筑施工高处作业安全技术规范要求的行为督促整改不力，未及时消除安全事故隐患。
5.建设单位监管不到位。建设单位虽然委托了监理单位，但未能严格履行建设单位的监督责任，缺乏对施工单位现场作业的监护，以为只要有了监理单位的管理就高枕无忧了，存在麻痹大意的思想。
（三）事故性质
经调查，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第四项规定，扎囊县寄递物流共配中心建设项目事故为一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议
（一）建议免于追究责任人员
罗周曲，四川长淮建设工程有限公司临时聘用施工人员，无证上岗，安全意识淡薄，对事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免于责任追究。
（二）有关责任单位和责任人的处理建议
1.四川长淮建设工程有限公司。安全生产主体责任落实不到位，安全生产宣传教育培训不到位，安全生产三级教育弄虚作假，安全防护措施不到位，安全生产隐患排查不到位，施工组织不规范导致一般生产安全事故的发生，负有主体责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十三条、第四十四条之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议由县应急管理部门处罚。根据《建设工程安全生产管理条例》《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》第二十二条以及《建筑施工企业安全生产许可证动态监管暂行办法》第十四条之规定，建议由住建部门暂扣其安全生产许可证。
2.西藏蓝图项目管理有限公司。未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，监理单位总监未到岗履职，在实施监理过程中未及时发现安全事故隐患，未及时要求施工单位整改或暂时停止施工，并未派项目监理总监，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定，负有管理责任。根据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（一）规定，建议由住建部门责令该公司限期改正，并根据相关合同条款对该公司进行罚款。
3.任倩，四川长淮建设工程有限公司委派至扎囊县寄递物流共配中心建设项目的现场安全员。依照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十六条之规定，未履行有关安全生产管理职责，未到岗履职，安全教育培训弄虚作假，安全隐患排查不到位，导致事故的发生，负有安全管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由县应急管理部门依法处理。
4.唐飞鸿，四川长淮建设工程有限公司委派至扎囊县寄递物流共配中心建设项目的项目经理。依照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，未到到岗履职，并且未履行有关安全生产管理职责，导致事故的发生，负有安全管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由县应急管理部门依法处理。
5.严露，四川长淮建设工程有限公司法定代表人。履行公司安全生产第一责任人职责不到位，依照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，对事故发生负领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由县应急管理部门依法处理。
6.徐茂林，西藏蓝图项目管理有限公司委派至扎囊县寄递物流共配中心建设项目的现场监理员。在巡查过程中，未对事发施工现场进行旁站，对事发工地高空作业不符合要求的安全事故隐患和施工工人无证违章操作的行为未能及时发现，未能消除安全事故隐患，导致事故的发生，负有管理责任。建议由县住建部门对其依法处理。
六、事故暴露的本质问题
（一）“生命至上、安全第一”的理念没有牢固树立。施工单位、建设单位和监理单位安全生产主体责任落实不到位，对施工场地存在的重大安全风险认识不足，没有树牢底线思维和红线意识，安全隐患排查和安全教育流于形式。施工单位安全意识严重不足，高空作业人员除了安全帽和安全绳外其他无任何安全防护措施的情况下，工人高空吊装作业，导致事故发生。特别是项目中标人员未到岗履职，并且未履行有关安全生产管理职责，没有把“生命至上、安全第一”理念真正落实到行动上，没有守住安全底线，最终导致事故的发生。
（二）重大事故隐患专项排查整治不到位。国家、自治区和山南市有关单位开展过多次房屋市政领域重大隐患专项排查整治行动，扎囊县住建部门多次部署，并下发安全隐患整改通知书，但施工单位和监理单位重大事故隐患排查整治不认真、不扎实，走过场，使扎囊县寄递物流共配中心建设项目施工这种存在重大安全隐患的排查整改不到位。2023年7月至8月的房屋市政领域重大隐患专项排查整治行动施工项目自查中，未上报重大事故隐患清单，存在隐患排查不到位现象。
（三）监理单位履行职责未到位。监理单位在监理过程中未及时发现安全事故隐患，未及时要求施工单位整改或暂时停止施工，并未派项目监理总监。未对事发施工现场进行旁站，未能消除安全事故隐患，导致事故的发生。
七、事故防范和整改措施
针对本次事故暴露出的问题，为了深刻吸取扎囊县寄递物流共配中心建设项目事故教训，引以为戒、举一反三，本着严格落实“四不放过”的原则，切实加强施工安全生产管理，促进我县建筑施工行业安全发展，针对本次事故暴露出的问题，提出以下整改措施：
（一）四川长淮建设工程有限公司要切实落实本单位安全生产主体责任。要重视施工现场一线劳务人员的安全生产教育培训，要针对施工项目具体特点和要求，有针对性的开展安全技术交底工作，特别是一些高危因素和环节，要确保施工人员清楚知悉岗位作业风险，严格按照施工组织设计开展施工作业，切忌“培训走过场”“交底走形式”的情况。要切实提高施工现场安全管理水平，及时消除安全生产事故隐患，认真执行和落实《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》中相关要求，防止生产安全事故的发生。
（二）西藏蓝图项目管理有限公司要切实提高监理人员的业务素质和责任心，认真履行监理职责。汲取本起事故的深刻教训，严格按照国家有关法律、法规和工程建设强制性标准履行监理职责，对发现的安全事故隐患及时要求施工单位整改或者暂时停止施工。
（三）中国邮政集团有限公司山南市分公司切实履行业主的职责。（1）建议由县安委会办公室主任约谈扎囊县邮政局主要负责人。（2）对监理单位和施工单位履行安全生产职责进行督促,及时消除安全生产事故隐患。
（四）扎囊县住房和城乡建设局要加强房屋市政建设项目安全隐患整治力度。（1）开展警示教育。以“8·29”高空坠落事故为抓手，举一反三，组织全县房屋市政建设项目的项目经理、安全员、总监、监理员开展一次警示教育大会。（2）开展重大安全隐患排查整治行动。对全县房屋市政建设项目开展一次重大安全隐患排查整治行动，对存在重大安全隐患的建设项目依法依规进行严肃处理，对关键岗位人员脱岗、漏岗、长期不在岗等现象进行严厉打击。（3）加大安全隐患宣传力度。要以学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育为契机，深入各施工现场开展安全隐患宣传工作，切实做到“人人懂安全、人人讲安全”。
